Аспергиллез

Аспергиллома и хронический аспергиллез. Диагностика, лечение

Аспергиллома (мицетома):
• Представляет собой образование грибкового шара из Aspergillus fumigatus/flavus/niger в уже существующей полости в легком.
• В основном образуется после туберкулеза, но может возникать на фоне кавернозного туберкулеза легких.
• Часто протекает бессимптомно и обнаруживает только на РОГК.
• Может проявляться кровохарканьем.

• Редко проявляется системными симптомами или кашлем.
• Диагноз обычно выставляется рентгенологически.
• Мокрота содержит грибковые гифы.
• Присутствуют аспергиллезные преципитины.

Лечение только показано при наличии симптомов. Кровохарканье лечится медикаментозным (транексаминовая кислота), хирургическим (резекция) путем и методом артериальной эмболизации. Итраконазол сокращает размер грибковой полости, но действует недостаточно быстро, чтобы его можно было использовать при жизнеопасном кровохарканье.

Хронический легочный аспергиллез

Это редкое заболевание обычно возникает у лиц с умеренно нарушенными защитными механизмами и у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями легких. Это медленно прогрессирующее заболевание с местной инвазией (но не диссеминацией), возникающей в течение недель или месяцев. Иногда до начала заболевания уже имеется аспергиллома.

Пациенты >3 мес страдают хроническим продуктивным кашлем и такими системными симптомами, как недомогание, высокая температура тела и потеря массы тела. Часто встречается кровохарканье. Рентгенологические изменения включают появление новых или увеличение существующих полостей, утолщение плевры и уплотнение, преимущественно в верхних долях. Анализы крови выявляют воспалительные маркеры. Сывороточные аспергиллезные преципитины (IgG) являются положительными.

Возбудитель выделяется из мокроты, БАЛ, плевральной жидкости или биоптатов. Лечение проводится таким противогрибковым препаратом, как вориконазол 200 мг 2 раза в день на протяжении 1-6 мес. К альтернативным лекарственным препаратам относятся итраконазол или амфотерицин В. у-Интерферон разрабатывается как возможное дополнительное лечение. Иногда требуется оперативное вмешательство.

Инвазивный легочный аспергиллез

Инвазивный легочный аспергиллез — тяжелое заболевание, характеризующееся высокой смертностью у лиц с иммунодефицитом. Aspergillus fumigatus является наиболее частым возбудителем этого заболевания, но растет распространенность других представителей вида Aspergillus. Основные факторы риска включают:

• нейтропению (особенно <500 клеток/мм3 в течение >10 дней или персистирующая дисфункция);
• трансплантацию;
• длительный прием высоких доз кортикостероидов (>3 нед);
• рак крови;
• цитотоксическую терапию;
• запущенный синдром приобретенного иммунодефицита (обычно CD4 <100 клеток/мм3);
• госпитализацию в ОИТ.

Клинические признаки легочного аспергиллеза:
• Симптомы пневмонии, не реагирующие на стандартную антибиотикотерапию;
• Плевритическая боль, кровохарканье или необъяснимая лихорадка у пациентов с основными факторами риска.
• Редко проявляется трахеобронхитом с воспалением дыхательных путей и изъязвлением.
• Происходит диссеминация с поражением других органов, например ЦНС.

Диагностика легочного аспергиллеза:
• На РОГК выявляется кавитация, клиновидная матовость и (или) узелки.
• На КТ обнаруживаются небольшие узелки ±, окруженные кровоизлиянием (признак ореола), или центральный некроз (серп воздуха), уплотнение или затемнение по типу матового стекла. КТ следует выполнять своевременно, чтобы выявить это заболевание у пациентов с иммунодефицитом и необъяснимой лихорадкой.
• Гистологическое исследование торакальных биоптатов выявляет грибковые гифы.
• В посеве (например, мокроты или БАЛ) обнаруживается рост Aspergillus spp. Это единственный диагностический признак при наличии у пациента основных факторов риска и при высевании возбудителя из стерильных в норме мест.
• Галактоманнан — это полисахаридный компонент клеточной стенки грибов, высвобождаемый Aspergillus spp. в процессе роста. Галактоманнановый тест — это иммуноферментный твердофазный анализ, проводящийся с целью выявить этот антиген. Он обладает высокой специфичностью (89%), но низкой чувствительностью (71%) для инвазивного заболевания. Исследование сыворотки следует выполнять 2 раза в неделю у плохо себя чувствующих пациентов, чтобы своевременно диагностировать инвазивный аспергиллез.

Ложноположительные результаты возникают в течение 5 дней приема b-лактамных антибиотиков.
• ПЦР для антигена Aspergillus станет ценным диагностическим тестом в будущем.

Лечение легоного аспергиллеза:
• Незамедлительное начало лечения имеет большое значение и снижает смертность при этом заболевании.
• Противогрибковые препараты: лечением выбора является пероральный вориконазол (например, 6 мг/кг 2 раза в первый день, потом 4 мг/кг до седьмого дня, а затем 200 мг внутрь 2 раза в день). Ограниченные исследования комбинированной терапии указывают на возможную роль комбинированного применения капсофунгина с вориконазолом или амфотерицином.
• Адъювантные методы терапии, направленные на лечение основного иммунодфицита, включают ГМ-КСФ, трансфузии гранулоцитов и ФНО-у.
• Как можно меньше используйте иммунодепрессанты.

— Читать «Эндемические микозы. Диагностика, лечение»

Оглавление темы «Туберкулез и грибковые инфекции»:

  1. Туберкулез желудочно-кишечного тракта. Диагностика, лечение
  2. Туберкулезный менингит. Диагностика, лечение
  3. Туберкулез внутренних органов. Диагностика, лечение
  4. Инфекции оппортунистических микобактерий. Эпидемиология
  5. Клиника инфекций оппортунистических микобактерий. Проявления
  6. Лечение инфекций оппортунистических микобактерий. Лекарства
  7. Аспергиллез. Диагностика, лечение
  8. Аспергиллома и хронический аспергиллез. Диагностика, лечение
  9. Эндемические микозы. Диагностика, лечение
  10. Эхинококкоз легких, легочные черви — парагонимоз. Диагностика, лечение

Диагностика

При обнаружении аспергилл в мокроте выясняют вопросы:

  • присутствие профессиональной вредности;
  • бытовые условия (предрасполагают к развитию заболевания старые дома с отсыревшими, покрытыми грибком стенами, подвальными помещениями, расположение жилых помещений вблизи свалок);
  • наличие признаков сахарного диабета, заболеваний носоглотки;
  • наличие хронической патологии органов дыхания;
  • грибковое поражение других органов и систем;
  • терапия антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза проводят анализы на аспергиллез:

  • микроскопия мокроты, материала, полученного с помощью биопсии на аспергиллы;
  • посев материала на специальные среды с получением культуры аспергилл;
  • обнаружение антигенов аспергилл и антител к ним в сыворотке крови;
  • ПЦР (полимеразная цепная реакция) диагностика;
  • кожные пробы (используют для диагностики аспергиллеза у детей).

Помимо этого косвенными признаками аспергиллеза могут служить:

  • увеличение уровня эозинофилов в ОАК;
  • повышение иммуноглобулина Е в крови.

Инструментальные методы

Для диагностики аспергиллеза используют методы инструментального обследования:

  • рентгенография;
  • спирометрия (определение ЖЕЛ);
  • МРТ (магниторезонансная томография), КТ (компьютерная томография);
  • биопсия;
  • бронхоскопия с анализом промывных вод.

Консультация специалистов

Проводят осмотр отоларинголога с целью выявления грибкового поражения лор-органов, инфекциониста.

Терапия

Лечение аспергиллеза должно быть комплексным и включать в себя основные компоненты:

  1. Противогрибковая терапия. Используются препараты: вориконазол, амфотерицин В, интраконазол, каспофунгин, флуцитозин, флуконазол.
  2. Нормализация иммунитета.
  3. Симптоматическое (устранение отдельных признаков заболевания) лечение:
    • нормализация температуры тела;
    • снятие интоксикации;
    • устранение кровохарканья.
  4. Патогенетическая (воздействие на звенья патологического процесса) терапия.
  5. Хирургические методы. При неэффективности консервативной терапии, продолжающемя кровохарканье проводят удаление доли легкого (лобэктомия).

Общая продолжительность лечения составляет от 1 недели до года.

Профилактика

Профилактические меры включают:

  1. Первичную профилактику (предупреждение попадания аспергилл в дыхательные пути) – обработка, очищение кондиционеров, вентиляционных систем, увлажнителей воздуха, частые уборки с использованием дезинфицирующих средств. Не рекомендуется разводить дома комнатные цветы из-за большого содержания в почве аспергилл, а также держать домашних животных.
  2. Предупреждение рецидивов – отказ от сельскохозяйственных работ, регулярная влажная уборка помещения, исключение из пищи несвежих, плесневых продуктов.

Сабук Татьяна Леонидовна врач-гигиенист, эпидемиолог

Выявление в крови специфических антител класса IgG, которые вырабатываются в ответ на инфекцию, вызванную грибом рода аспергилл (Aspergillus fumigatus).

Синонимы русские

Аспергиллез, черная гниль.

Синонимы английские

Aspergillus fumigatus.

Метод исследования

Иммуноферментный анализ (ИФА).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Грибы рода Aspergillus вызывают тяжелое заболевание – аспергиллез. При этом локализация патологического процесса может быть весьма разнообразна. В первую очередь аспергилл поражает бронхолегочную систему, это самый распространенный вариант микоза легких.

Аспергиллы продуцируют ферменты (протеолитический, сахаролитический, липолитический и др.) и эндотоксины. Выделение различных типов токсинов (альфа-токсина, глиотоксина и др.) в окружающую среду и в организм человека при прогрессировании заболевания также является характерной чертой Aspergillus fumigatus.

Соединения, синтезируемые аспергиллом (в том числе сериновые и аспарагиновые протеазы, металлопротеиназы, дипептидилпептидазы и фосфолипазы и др.), являются сильными аллергенами. В результате аллергической реакции на них или при развитии инфекционного процесса могут поражаться и другие органы – придаточные пазухи носа, гортань, трахея и бронхи – с возможным распространением инфекции в кожу, в желудочно-кишечный тракт, головной мозг, сердце. Известно, что аспергиллы являются причиной аллергического бронхолегочного аспергиллеза, хронического некротического легочного аспергиллеза, могут вызывать бронхиальную астму, экзогенный аллергический альвеолит.

Заразиться можно, употребив пищу, пораженную аспергиллами, при вдыхании грибковых спор, а также при их попадании на поверхность раны. Способствуют заражению болезни, ослабляющие иммунитет, а также определенная сфера деятельности человека, например работа с голубями, которые являются переносчиком заболевания.

Кроме того, к факторам, повышающим риск инфицирования аспергиллезом, относят:

  • длительную и тяжелую нейтропению (которая может быть следствием высоких доз системных кортикостероидных препаратов, цитостатической химиотерапии),
  • пересадку гемопоэтических стволовых клеток и трансплантацию органов,
  • длительный агранулоцитоз при лейкозах,
  • апластическую анемию,
  • ВИЧ и СПИД,
  • сахарный диабет,
  • хроническую гранулематозную болезнь,
  • алкоголизм с нарушением функции печени,
  • ожоговые раны, оперативные вмешательства, травмы,
  • злокачественные новообразования,
  • интенсивную и длительную антибиотикотерапию и др.

Самые распространенные из них – это нейтропения и использование кортикостероидов.

При инфицировании в организме запускаются защитные механизмы – иммунный ответ, – и в результате происходит выработка специфических антител, чье действие направлено на обезвреживание и гибель возбудителя. В силу особенностей Aspergillus fumigatus устранить патоген за счет собственных ресурсов организму не удается, поэтому чаще всего требуется серьезное и длительное лечение.

Антитела IgG могут быть обнаружены уже в раннюю фазу заражения. Они присутствуют у человека значительно дольше, чем антитела других классов (IgА и IgЕ), и могут выявляться в сыворотке через 12 месяцев и более после первого контакта с антигенами возбудителя. Для острого периода характерны нарастающие или высокие титры антител IgG. При хронических формах заболевания IgG могут обнаруживаться в течение более длительного периода.

Для уверенной постановки диагноза при поражениях бронхов и легких необходимо учитывать:

  • длительное течение болезни,
  • образование характерных инфильтратов с последующим распадом (аспергиллема легких представляет собой соединение переплетенных нитей гриба, покрытых фибрином, слизью и клеточными элементами),
  • характер мокроты (возможно кровохарканье, плотная мокрота зеленовато-коричневого или серого цвета),
  • лейкоцитоз и эозинофилию.

Подтверждением диагноза служит выявление самого возбудителя из различных биоматериалов (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов). По клиническим и рентгенологическим данным аспергиллез дифференцируют с другими микозами (нокардиозом, гистоплазмозом, кандидозом), а также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим бронхитом.

Для чего используется исследование?

  • Для диагностики аспергиллеза.
  • Чтобы выяснить, был ли пациент заражен аспергиллом в прошлом.
  • Для оценки эффективности лечения аспергиллеза.

Когда назначается исследование?

  • В комплексе с клиническими и микробиологическими исследованиями при диагностике аспергиллеза.
  • При поражениях верхних и нижних дыхательных путей, не поддающихся лечению антибиотиками.
  • При острых формах заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у пациентов стационаров.
  • При хронических бронхитах, трахеобронхитах в стадии обострения.
  • При отитах, ларингитах, синуситах, развившихся после хирургических операций на ЛОР-органах.
  • При подозрении на генерализованную форму инфекции при длительном лечении в стационаре.
  • При иммунодефицитных состояниях.

Что означают результаты?

Референсные значения

КП (коэффициент позитивности): 0 — 0,99.

Результат: отрицательный.

Отрицательный результат

  • Отсутствие инфицирования аспергиллом.

Сомнительный результат

  • Инфекция Aspergillus fumigatus, которая была в прошлом.
  • Ранняя стадия инфекции (первая неделя после инфицирования).

Положительный результат

  • Текущая инфекция Aspergillus fumigatus.
  • Инфекция Aspergillus fumigatus, перенесенная в прошлом.

Что может влиять на результат?

Перекрестная реакция на другого возбудителя или аллерген (например, на продукты, в процессе изготовления которых применялись ферментационные процессы).



Также рекомендуется

  • Аллергокомпонент m218 — Aspergillus fumigatus rAsp f1 (рекомбинантный), IgE (ImmunoCAP)
  • Aspergillus fumigatus, IgG
  • Смесь ингаляционных аллергенов № 3 (IgE): Dermatophagoides pteronyssinus, эпителий кошки, эпителий собаки, Aspergillus fumigatus
  • Смесь аллергенов плесени №1 (IgG): Penicillum notatum, Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuis, Cladosporium herbarum, Candida albicans
  • Смесь аллергенов плесени mx1 (ImmunoCAP), IgE: Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata
  • Аллерген m3 — Aspergillus fumigatus, IgE (ImmunoCAP)
  • Аллергокомплекс респираторный RIDA-screen №2, IgE

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, пульмонолог, фтизиатр, инфекционист, оториноларинголог.

Аспергиллез – грибковое заболевание (микоз), вызываемое плесневыми грибками рода аспергилл, проявляющееся преимущественным поражением дыхательной системы. Аспергиллез легких – наиболее часто встречающаяся форма микоза органов дыхания.

Как происходит заражение аспергиллезом? Аспергиллы находятся повсюду: на земле, в воздухе и воде. Инфицирование происходит при попадании в дыхательные пути спор грибка вместе с вдыхаемым воздухом. Источниками аспергилл могут быть душевые кабины, вентиляция, сплит-системы, приборы для увлажнения воздуха, ингаляций, книги, подушки, земля в комнатных растениях, пищевые продукты, сено, трава.

Содержание аспергилл в помещении выше, чем на открытом воздухе. Максимальное количество спор плесневых грибков обнаруживается в воздухе с июня по октябрь. Обострение заболевания чаще происходит в дождливое время. Наиболее подвержены болезни мельники, сельскохозяйственные работники, сотрудники библиотек, архивов, а также любители голубей, занимающиеся их разведением. Эти безобидные птицы могут стать источником заражения людей. Между людьми болезнь не передается. Более уязвимы в плане заражения пациенты, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, ослабленные, истощенные больные.

Мировые «лидеры» по уровню аспергиллеза — Судан и Саудовская Аравия.

Аспергиллез у человека характеризуется поражением дыхательной системы. Основные органы мишени – легкие, бронхи и носовые пазухи.

Статистика

Об актуальности проблемы говорят сухие статистические данные. Диссеминированная форма заболевания встречается в 30%, смертность при этом составляет 80%. После пересадки органов и тканей инвазивный брохолегочный аспергиллез формируется в каждом 5ом случае, 50% из них заканчиваются летально. Частота встречаемости заболевания в реанимациях, хирургических, ожоговых отделениях, у ВИЧ – инфицированных, у пациентов с хронической патологией легких, получающих гормональную кортикостероидную терапию, составляет 4%.

Среди инвазивных форм на 1ом месте находится аспергиллез легких, составляющий 90%. Доля поражения носовых пазух составляет 5-10%. Вовлечение в процесс ЦНС (центральной нервной системы) встречаются в 1% случаев, это:

  • абсцессы (отграниченные гнойники) головного мозга;
  • менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки);
  • эпидуральные абсцессы (гнойники над твердой мозговой оболочкой).

Аспергиллез кожи регистрируется только у 5% больных. Он проявляется образованием на поверхности кожи пузырей с кровянистым содержимым, либо пятнами некроза (участков омертвения тканей). Развивается в области установки венозных катетеров или в месте наложения повязки.

Среди редких (менее 1%) локализаций отмечают:

  • воспаление оболочек сердца (миокардит, перикардит, эндокардит);
  • остеомиелит (воспаление костного мозга);
  • перитонит (воспаление брюшины);
  • эзофагит (воспалительное поражение пищевода);
  • аспергиллезное поражение лимфоузлов.

Аспергиллы могут послужить причиной появления бронхиальной астмы, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, атопического альвеолита.

АБЛА (аллергический бронхолегочный аспергиллез) – патологическое состояние повышенной чувствительности легочной ткани и ее хроническое воспаление под влиянием постоянного воздействия грибков рода Aspergillus. По статистическим сведениям АБЛА развивается у 7-14% больных бронхиальной астмой, находящихся на базисном лечении глюкокортикоидными гормонами. Та же закономерность сохраняется при муковисцедозе.

реклама

Причины

Существует несколько разновидностей аспергилл. Заболевание вызывает чаще всего А. fumigates, реже А. niger, A. flavus, A. nidulans, A. terreus, A. clavatus. Все эти грибки могут быть устойчивы к амфотерицину В, чувствительность к вориконазолу чаще сохраняется. Кроме того, А. niger и A. clavatus провоцируют развитие аллергии.

АБЛА развивается на фоне атопических состояний (астма, аллергический ринит, атопический диатез, поллиноз).

Патологические изменения в организме под влиянием аспергиллеза

Поступление аспергилл в организм происходит при вдыхании воздуха, содержащего грибки, при их проникновении с едой, а также оседании на поверхности ран. В условиях, благоприятствующих развитию и роста грибка (при повышенной влажности, при температуре тела) эпителий бронхов заселяется аспергиллами c возможностью поступления их в бронхи и легкие. Часто это сочетается с прорастанием сосудистых стенок (опасно кровотечением), развитием воспаления, образованием гранулем. Из-за разрушения легочной ткани возможно развитие пневмоторакса (спадение легкого и заполнение грудной полости воздухом).

При микроскопии различают различные типы тканевых реакций на внедрение грибка:

  • серозно-десквамативная;
  • фибринозно-гнойная;
  • продуктивная, с организацией гранулем.

Фоновые состояния, способствующие развитию аспергиллеза:

  1. Лечение гормонами глюкокортикоидами в дозе выше 5 мг/сутки (при системных соединительнотканных заболеваниях, анкилозирующем спондилите). Это ведет к нарушению функции защитных клеток – Т-лимфоцитов и макрофагов.
  2. Химиотерапия цитостатиками при онкологических заболеваниях, пересадке органов, ведущая к уменьшению уровня нейтрофилов в крови.
  3. Подавление гранулоцитарного ростка кровяных клеток при лейкозах, хроническом гранулематозе, апластической анемии.
  4. Нарушение функции гранулоцитов при гранулематозе.
  5. Сахарный диабет.
  6. Хронические заболевания дыхательной системы:
    • ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
    • муковисцедоз;
    • бронхоэктатическая болезнь;
    • туберкулез;
    • саркоидоз;
    • состояние после удаления долей или сегментов легкого.
  7. Период после операций, травм.
  8. Перитонеальный диализ (очищение крови с помощью брюшины, проводится больным с недостаточностью функции почек, когда они не справляются со своей основной функцией – выведением токсинов из организма). Как осложнение может развиться перитонит – инфицирование брюшины.
  9. Использование венозных катетеров. При длительном применении происходит воспаление тканей вокруг канюли.
  10. Цирротические изменения в печени при алкоголизме.
  11. Общее истощение организма (кахексия).
  12. Тяжелое общее состояние вследствие декомпенсации хронических заболеваний.
  13. Онкологическая патология.
  14. Продолжительная антибиотикотерапия.
  15. ВИЧ – инфицирование и другие иммунодефицитные состояния.

Возможно сочетание этих факторов.

Угрожаемыми по развитию грибковой аллергии являются астматики, больные хроническим, рецидивирующим бронхитом, а также люди, чья профессиональная деятельность связана с грибками плесени (сотрудники птицеводческих, животноводческих ферм, микробиологи, фармацевты, провизоры, библиотекари, архивариусы).

Нет Ответов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *