Лигатурный свищ

УДК 616-089.86-073: 616-089.819.82-036.7-06

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЛИГАТУРНЫХ СВИЩАХ ПЕРЕДНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Александр Геннадьевич Измайлов’*, Сергей Васильевич Доброквашин’, Дмитрий Евгеньевич Волков’, Вячеслав Андреевич Пырков2, Рустем Фаридович Закиров2, Шамиль Анварович Давлет-Кильдеев2

‘Казанский государственный медицинский университет, г. Казань, Россия;

2Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань, Россия

Поступила ‘6.’0.20’5; принята в печать 08.’2.20’5.

Реферат DOI: 10.17750/KMJ2016-204

Цель. Улучшение результатов лечения больных с лигатурными свищами передней брюшной стенки путём разработки методов диагностики и профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений.

Методы. В период с начала 2001 г. по июнь 2015 г. в отделение хирургии Госпиталя для ветеранов войн г. Казани были госпитализированы 34 пациента с лигатурными свищами передней брюшной стенки. Сроки возникновения лигатурных свищей составили от 3 мес до 5,5 лет после оперативного вмешательства. 7 (20,6%) больных ранее перенесли грыжесечение, 20 (58,8%) — лапаротомию по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, 2 (5,9%) — аппендэктомию, 5 (14,7%) — операции на органах малого таза. Средний возраст больных составил 59±4,5 года. Больные были поделены на две группы: первая — группа сравнения, 23 (67,6%) пациента. В этой группе ушивание проводили полипропиленовыми или рассасывающимися нитями, обработку раны осуществляли по традиционной методике с использованием различных видов антисептиков: 0,5% раствором хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата) и 3% раствором водорода пероксида (перекиси водорода). Вторая группа — основная, 11 (32,4%) пациентов. В данной группе применяли шовный материал полигликолид-ко-лактид (фиолетовый), USP 2/0 (3 Matric) 75 cм с атравматической иглой, а также обрабатывали рану 10% водным раствором гидроксиэтилдиметилдигидропиримидина (ксимедона) с помощью разработанного нами устройства.

Результаты. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в группе сравнения составила 17,4% (4 случая), в основной группе — 9,1% (1 случай); при этом у 3 больных группы сравнения и 1 пациента основной группы зарегистрированы инфильтраты, у 1 пациента группы сравнения — серома. При микробиологическом исследовании материала из послеоперационных ран у 86% больных была выделена монокультура. Чаще всего выявляли стафилококки, энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии. Полученные нами результаты микробиологических исследований указывают на необходимость применения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Вывод. Частота инфекционных раневых осложнений при использовании традиционных методов профилактики и лечения при лигатурных свищах передней брюшной стенки составляет 17,4%, что делает актуальным поиск новых методов лечения и обработки раневой поверхности; предложенная нами авторская методика позволила существенно уменьшить частоту раневых осложнений.

Ключевые слова: гнойно-воспалительные осложнения, лигатурный свищ, фистулография.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ANTERIOR ABDOMINAL WALL LIGATURE FISTULAS

A.G. Izmaylov’, S.V. Dobrokvashin’, D.E. Volkov’, V.A. Pyrkov2, R.F. Zakirov2, S.A. Davlet-Kildeev2

‘Kazan State Medical University, Kazan, Russia;

2Hospital for War Veterans, Kazan, Russia

Keywords: pyo-inflammatory complications, ligature fistula, fistulography.

Адрес для переписки: [email protected] 204

Частота инфекционных послеоперационных раневых осложнений в абдоминальной хирургии составляет от 2,7 до 37,8%. По данным различных авторов, частота возникновения лигатурных свищей у больных, перенёсших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, колеблется от 1,4 до 8,2%, а при распространённых перитонитах различного генеза — до 14,3%

Лигатурный свищ — одно из поздних гнойно-воспалительных осложнений после различных оперативных вмешательств, связанных с отторжением инородного тела (лигатуры), сопровождающееся формированием воспалительного инфильтрата. Характерная особенность свища — длительное хроническое течение с периодическими обострениями. По данным литературы, большинство хирургов предпочитают консервативные методы лечения лигатурных свищей .

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с лигатурными свищами передней брюшной стенки путём разработки методов диагностики и профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений.

В период с начала 2001 г. по июнь 2015 г. в отделение хирургии Госпиталя для ветеранов войн г. Казани были госпитализированы 34 пациента с лигатурными свищами передней брюшной стенки: 15 (44,1%) мужчин и 19 (55,9%) женщин. Средний возраст больных составил 59±4,5 года. При этом 13 (41,2%) пациентов были старше 60 лет, 5 (14,7%) — старше 70 лет, что в совокупности составило 55,9%. Таким образом, большая часть пациентов была представлена лицами пожилого возраста, как правило, имеющими в анамнезе многочисленные тяжёлые сопутствующие заболевания.

Диагностика лигатурных осложнений основывалась на анамнезе, данных фи-зикального обследования, лабораторных исследований, в том числе микробиологических, ультразвукового исследования, фис-тулографии.

При ультразвуковом контроле лигатура, независимо от материала, эхографически визуализируется как структура, более эхо-генная по сравнению с мышечной, жировой и соединительной тканями, имеющая характерные элементы. Узел лигатуры визуализируется как определённая гипер-эхогенная структура размерами 2-5 мм — в зависимости от толщины нити и типа узла. Торцы нити проявляются в виде ещё более гиперэхогенных точечных структур.

Сроки возникновения лигатурных свищей составили от 3 мес до 5,5 лет после оперативного вмешательства. 7 (20,6%) больных ранее перенесли грыжесечение, 20 (58,8%) — лапаротомию по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, 2 (5,9%) — аппендэктомию, 5 (14,7%) — операции на органах малого таза.

Status localis при поступлении: отмечались локальное уплотнение и гиперемия в области послеоперационного рубца, через свищ поступало серозное или серозно-гной-ное отделяемое, количество и характер отделяемого варьировал в различных случаях. Удаление лигатуры в амбулаторных условиях зажимом через свищевой ход не всегда было результативным.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Оперативные вмешательства проводили под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаина) или 1-2% раствором лидокаина. При поступлении всем больным после осмотра анестезиологом-реаниматологом проводили премедикацию по стандартной схеме. Только у 9 (26,5%) больных оперативные вмешательства проведены под внутривенным наркозом — в связи с выявлением наличия связи лигатурного свища с брюшной полостью, которое было диагностировано с помощью фистулографии.

Больные были поделены на две группы.

Первая — группа сравнения, 23 (67,6%) пациента. В этой группе ушивание проводили полипропиленовыми или рассасывающимися нитями, обработку раны осуществляли по традиционной методике с использованием различных видов антисептиков — 0,5% раствора хлоргексидина (хлоргексидина биглюконата) и 3% раствора водорода пероксида (перекиси водорода).

Вторая группа — основная, 11 (32,4%) пациентов. В данной группе применяли шовный материал полигликолид-ко-лактид (фиолетовый), USP 2/0 (3 Matric) 75 см с атравматической иглой («Медтехника» ПТО, г. Казань) для ушивания кожных покровов, подкожной жировой клетчатки и апоневроза в зависимости от глубины локализации лигатурного свища, а также устройство для обработки раны с 10% водным раствором гидроксиэтилдиметилдигид-ропиримидина (ксимедона).

Оперативный приём был традиционным и заключался в прокрашивании свищевого хода метиленовым синим с помощью катетера, ликвидации свищевого хода с лигатурами, санации полости. При наличии сообщения свища с брюшной по-

лостью проводили ревизию и дренирование полости свищевого хода. После иссечения и удаления лигатуры макропрепарат отправляли на гистологическое исследование.

Резиновый дренаж (полоску от стерильной резиновой перчатки) устанавливали с целью эвакуации содержимого из послеоперационной раны после иссечения. Дренирование проводили по следующим показаниям: выраженная подкожная жировая клетчатка, наличие более двух лигатур, свищевой ход более 4,0 см, наличие сообщения между лигатурным свищом и брюшной полостью. Удаляли дренаж при отсутствии отделяемого (на 1-3-е сутки).

Микробиологическое исследование проводили на 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода с определением устойчивости выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Для контроля за течением раневого процесса на 3-и, 5-е и 7-е сутки послеоперационного периода проводили обязательное ультразвуковое сканирование тканей мышечно-апоневротического слоя в области лапаротомной раны с определением характера эхогенности тканей данной зоны в динамике (гипоэхогенная, гиперэхогенная).

Для обработки раневой поверхности перед ушиванием послеоперационной раны использовано разработанное нами устройство , которое содержит хвостовик и головину, с помощью которой происходит орошение раневой поверхности 10% водным раствором гидроксиэтилдиметилдигидро-пиримидина (ксимедона). Хвостовик выполнен для закрепления в патроне хирургической электродрели.

Устройство работает следующим образом. В зависимости от площади и рельефа обрабатываемой раневой поверхности выбирают нужные размеры и формы головины. Далее хвостовик зажимают в патрон хирургической дрели, и устройству придают вращательное движение. Скорость вращения данного устройства составляет 1450 оборотов в минуту. С помощью головины осуществляют орошение раневой поверхности 10% водным раствором гидроксиэтилдиметилди-гидропиримидина (ксимедона). Обработку раневой поверхности прекращают при появлении слабого кровотечения из тканей послеоперационной раны.

Всем пациентам в периоперационном периоде за 30 мин до кожного разреза внутривенно вводили цефтриаксон в терапевтической дозе. 206

В группе сравнения (23 пациента) источником лигатурных свищей был шовный материал, расположенный в подкожной жировой клетчатке у 5 (21,7%) больных, на апоневрозе — у 8 (34,8%), в мышечной ткани — у 3 (13,0%), лигатурный свищ был связан с брюшной полостью у 7 (30,5%) больных без вовлечения толстой и тонкой кишки с локализацией лигатур на париетальном листке брюшины.

В основной группе (11 пациентов) источником лигатурных свищей был шовный материал, расположенный в подкожной жировой клетчатке у 3 (27,3%) больных, на апоневрозе — у 6 (54,5%), лигатурный свищ, связанный с брюшной полостью, — у 2 (18,2%) больных без вовлечения толстой и тонкой кишки, при этом лигатуры также локализовались на париетальном листке брюшины.

При микробиологическом исследовании материала из послеоперационных ран у 86% больных была выделена монокультура. Чаще всего выявляли стафилококки, энте-робактерии и неферментирующие грамот-рицательные бактерии. Полученные нами результаты микробиологических исследований указывают на необходимость применения периоперационный антибиотикопро-филактики.

В наших наблюдениях частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в группе сравнения составила 17,4% (4 случая), при этом у 3 больных отмечены инфильтраты, у 1 пациента — серома. Во всех случаях проблему удалось решить консервативными методами. В послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную терапию, которая включала цефало-спорины III поколения либо фторхинолоны.

В основной группе гнойно-воспалительное осложнение зарегистрировано у 1 (9,1%) больного — инфильтрат, локализовавшийся в подкожной жировой клетчатке, который был разрешён консервативно.

ВЫВОД

Частота инфекционных раневых осложнений при использовании традиционных методов профилактики и лечения лигатурных свищей передней брюшной стенки составляет 17,4%, что делает актуальным поиск новых методов лечения и обработки раневой поверхности. Предложенная нами авторская методика позволила уменьшить число раневых осложнений до 9,1%.

ЛИТЕРАТУРА

3. Наружные и внутренние свищи в хирургической кли-

УДК 618.19-006.55-085: 616-073.175: 616.71-003.85: 616.71-009.7

ОСТЕОПОРОЗ И ВЫРАЖЕННОСТЬ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОК С РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФЕРТИЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Наталия Юрьевна Третьякова’*, Андрей Валерьевич Чижиков’2

‘Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск, Россия;

2Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск, Россия

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Поступила 28.09.20’5; принята к печати 22.’2.20’5.

Реферат DOI: 10.17750/KMJ2016-207

Цель. Анализ взаимосвязи остеопороза у больных раком молочной железы фертильного возраста с выраженностью болевого синдрома и улучшение диагностики остеопороза у данной категории больных для повышения качества их жизни.

Методы. Обследованы 63 женщины в возрасте от 30 до 50 лет. Исследуемую группу составили 33 человека с подтверждённым диагнозом рака молочной железы, контрольную — 30 здоровых женщин группы сравнения аналогичного возраста. Обследование включало анализ крови на остеокальцин, кальцитонин, щелочную фосфатазу, паратгормон, тиреотропный гормон, кальций и фосфор. Степень болевого синдрома оценивали по Мак-Гилловскому болевому опроснику и по классификации болевого синдрома. Всем пациенткам исследуемой и контрольной групп была проведена остеоденситометрия. Все пациентки с диагнозом «рак молочной железы» обследованы до назначения специфического лечения и через 6 мес после окончания курса терапии. 12 пациенток обследованы также после неоадъювантной химиотерапии.

Результаты. В контрольной группе остеопения (начальные изменения костной ткани) выявлена в 3 (10%) случаях. Остеопороза в группе сравнения не было. Клинические проявления в виде болевого синдрома 1-й степени у здоровых женщин зарегистрированы в 6 (20%) случаях. Остеопороз чаще развивается у пациенток, которым проведено комплексное лечение с блокировкой функций яичников, то есть наступлением искусственной менопаузы. Остеопороз у больных раком молочной железы после комплексного лечения выявлялся в 69,7% случаев, а болевой синдром — в 75,8% случаев. Показатели минеральной плотности кости на фоне лечения и после него статистически значимо различаются в сравнении с показателями до лечения (р <0,001), выраженность болевого синдрома на фоне лечения также нарастает (р <0,01).

Вывод. При раке молочной железы у пациенток фертильного возраста после комплексного лечения часто развиваются остеопороз и болевой синдром, в связи с чем таким больным необходимо проведение остеоденситомет-рии для своевременной диагностики остеопороза и коррекции проводимой терапии.

Ключевые слова: рак молочной железы, болевой синдром, остеопороз, химиотерапия.

OSTEOPOROSIS AND PAIN SEVERITY IN REPRODUCTIVE AGE PATIENTS WITH BREAST CANCER

N.Y. Tretyakova’, A.V. Chizhikov’2

‘Khanty-Mansiysk State Medical Academy, Khanty-Mansiysk, Russia;

2District Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk, Russia

Лечение

Лечение только оперативное. Больным показана операция, в ходе которой иссекаются стенки и устье свищевого канала, после чего образующаяся рана ушивается. Если свищ соединяет полость гнойника с внешней средой, то сначала проводят санацию гнойного очага, рану ведут открытым способом. Последним этапом закрывается патологическое соустье.

Рекомендации по образу жизни после операции:

  1. Борьба с запорами – в питание включают как можно больше овощей, фруктов и ягод (чернослива). Исключается раздражающая пища, газированные напитки, которые способствуют образованию запоров.
  2. Ежедневно проводят гигиенические процедуры раневой поверхности. Очищение и обеззараживание швов необходимо проводить каждый день.
  3. Исключаются тяжёлые физические нагрузки, долгая сидячая работа в течение как минимум трёх месяцев.

Рецидивы свищей

Рецидив заболевания случается при несоблюдении диеты, гигиенических правил, после тяжёлых физических нагрузок или после длительной сидячей работы. Рецидив сопровождается возвращением всех симптомов, ранее беспокоивших больного. Лечение рецидива проводится в хирургическом стационаре. После операции необходимо особо внимательно следить за соблюдением рекомендаций и образом жизни.

Классификация свищевых отверстий

По происхождению:

  1. Врождённые – те, которые диагностируются ещё у грудничков сразу после рождения.
  2. Приобретённые – образуются в течение жизни пациента.

По отношению к внешней среде:

  1. Внутренние – свищевой канал соединяет два внутренних полых органа.
  2. Наружный – свищевое отверстие создаёт сообщение между полостью внутреннего органа и внешней средой.

По гистологическому строению:

  1. Гранулирующие свищи – стенки свищевого отверстия полностью покрыты грануляционной тканью, грануляции постоянно обновляются и разрастаются.
  2. Эпителиальные свищи – стенки выстланы эпителиальной тканью, но соединения с эпидермисом кожи не сформировано.
  3. Губовидные свищи – стенки и устье канала выстланы эпителием, который соединяется с эпидермисом кожи, в связи с чем дефект на кожных покровах отсутствует.

По характеру отделяемого:

  1. Слизистые.
  2. Гнойные.
  3. Мочевые.
  4. Каловые.
  5. Слюнные.
  6. Желчные.

Также выделяют естественные и искусственные свищи. Естественные возникают самостоятельно после операции или в результате гнойного воспаления органа. Искусственные создаются хирургом в качестве временной меры для питания или на одном из этапов лечения.

Свищ прямой кишки

В клинической практике чаще всего встречаются свищевые отверстия, проходящие через стенку прямой кишки. Устье патологических каналов может открываться на коже (сообщает прямую кишку с внешней средой), во влагалище (сообщает прямую кишку с влагалищем), в подкожно-жировой клетчатке.

Свищи прямой кишки могут формироваться самостоятельно и после операции.

  • Самостоятельное формирование наступает на фоне запущенных невылеченных воспалительных процессов (парапроктит, геморрой) и после тяжёлых родов, осложнённых разрывом промежности 3-4 степени.
  • Послеоперационные свищи – после неправильно проведённой операции по поводу геморроя, парапроктита.

Признаки и симптомы послеоперационных и естественных свищевых каналов

Клиника довольно ярко выражена и представлена следующими симптомами:

  1. На коже виден воспалённый рубец или валик, горячий на ощупь, болезненный при пальпации. Валик может появиться в области как интактной кожи, так и в области шва.
  2. В центре покраснения и воспаления видно небольшое отверстие, откуда происходит постоянное отделение большого количества гнойных масс и экссудата.
  3. Больного беспокоят симптомы интоксикации: повышение температуры тела (до 38-39С), головная боль, слабость.

Важно! В качестве профилактики образования свищей при воспалении послеоперационного шва или рубца следует немедленно сообщить об этом врачу.

Нет Ответов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *