Серотониновый синдром: причины, проявления, диагностика, как лечить

Серотониновый синдром — результат неадекватного применения некоторых лекарственных препаратов, приводящий к поражению и дисфункции нервной системы. Метаболизм серотонина обычно нарушается при приеме антидепрессантов третьего поколения, предназначенных для лечения тревожных расстройств и депрессии.

Серотонин — это нейромедиатор или, как называют его в простонародье, «гормон счастья». Такое название серотонин получил благодаря его повышению в крови во время эйфории или экстаза. Дефицит этого гормона приводит к депрессии, а прием медикаментов, повышающих его концентрацию, провоцирует серотониновый синдром. Эта опасная болезнь при отсутствии адекватной терапии может закончиться летальным исходом.

Серотониновый синдром впервые был описан в 1960 году. Больные, принимавшие лекарства от депрессии, испытывали симптомы патологии. Уже тогда было отмечено, что недуг может развиться не только после применения антидепрессантов. Спровоцировать серотониновый синдром могут противовирусные, противорвотные и противокашлевые препараты, а также средства для нормализации массы тела.

Клиническими проявлениями синдрома являются психические расстройства, вегетативные и нервно-мышечные дисфункции. Диагностика патологии основывается преимущественно на клинических данных. Перед тем, как приступить к лечению, необходимо отменить прием антидепрессантов. Больным назначают блокаторы рецепторов серотонина, дезинтоксикационную, жаропонижающую и симптоматическую терапию.

В настоящее время в нашей стране нет достоверных статистических данных о количестве больных серотониновым синдромом. Это связано с тем, что люди с нарушениями психики не всегда обращаются за медицинской помощью. Пациентам с соответствующей клинической симптоматикой часто ставят неправильный диагноз. Кроме того, не существует лабораторного подтверждения данной патологии. По одной только концентрации препарата в крови невозможно определить серотониновый синдром.

Диагностические мероприятия

К сожалению определенных диагностических методик по этому синдрому не существует. Лабораторные данные лишь могут выявить развившиеся осложнения. В основном необходимо наблюдение за больным.

Если говорить об определении количества серотонинергических препаратов в плазме крови, то чаще всего они показывают норму. А при наличии токсической концентрации препаратов в крови это не всегда приводит к серотониновому синдрому.

Но, тем не менее, некоторые диагностические мероприятия могут помочь выявить данное состояние на ранних его этапах, — в первую очередь это симптомы болезни.

Начиная прием соответствующих препаратов, при увеличении дозировки или при добавлении дополнительных средств, следует следить за состоянием больного.

О начинающемся серотониновом синдроме могут свидетельствовать один или несколько, часто встречаемых признаков – ажитация, нарушение рефлексов, сильное потоотделение, психические нарушения, жидкий стул, лихорадочное состояние, миоклонус, тремор и т.д.

Также применяется метод исключения других причин развития подобного состояния. К ним относятся энцефалит, нейролептические проявления, гипертермию, отравление и синдром отмены антидепрессантов и др.

Факторы риска развития серотонинового синдрома

Максимальный риск развития серотонинового синдрома наблюдается у пациентов, принимающих комбинированную терапию серотонинергическими средствами, у пожилых пациентов и лиц с нарушением функции почек и печени.
Также риск развития серотонинового синдрома возрастает при тяжелых физических нагрузках и на фоне обезвоживания.

Патогенез

Причиной развития серотонинового синдрома является серотониновая интоксикация, вызванная накоплением серотонина в синаптических щелях на фоне приема серотонинергических лекарственных средств.

В зависимости от механизма действия применяемого препарата, выделяют шесть механизмов развития серотониновой интоксикации:

  • На фоне приема серотонинергического средства повышается синтез серотонина.
  • Лекарственное средство стимулирует выход молекул серотонина из везикул пресинаптических нейронов.
  • Препараты действуют как агонисты серотонина.
  • Принимаемые лекарственные средства предотвращают процессы обратного захвата серотониновых молекул нейронными пресинаптическими окончаниями.
  • Лекарственные средства способствуют быстрой сенсибилизации постсинаптических рецепторов.
  • Принимаемые средства способствуют замедлению процессов метаболизма молекул серотонина и развитию недостаточности моноаминоксидазы (фермент, отвечающий за расщепление серотонина).

Справочно. Клиническая картина серотонинового синдрома связана со сверхстимуляцией серотониновых рецепторов.

Гиперстимуляция 5-НТ1А-рецепторов приводит к появлению гиперактивности, тревожности, беспокойства, гиперрефлексии.

Сверхстимуляция 5-НТ2А-рецепторов сопровождается нарушением координации движений, появлением нервно-мышечного возбуждения, лихорадочной симптоматики. При чрезмерной стимуляции 5-НТ3А-рецепторов отмечается появление диареи, рвоты, тошноты, болей в животе.

Этиология

Массовое использование во всем мире современных антидепрессантов легко объясняется ростом депрессивных состояний и отсутствием побочных эффектов, свойственных другим препаратам данной группы. Эти лекарства легко приобрести, а при необходимости принимать в сочетании с другими медикаментами без назначения врача. Организм человека особым образом реагирует на неблагоприятное сочетание медикаментозных средств. Серотониновая интоксикация оказывает негативное влияние на общее самочувствие человека. Часто у таких больных возникают нарушения в функционировании внутренних органов и систем. При отсутствии медицинской помощи они погибают.

Современная фармакологическая промышленность с каждым годом пытается усовершенствовать психотропные препараты, к которым и относятся антидепрессанты. Лекарства последнего поколения должны положительно воздействовать на функционирование серотонинергической системы и увеличивать секрецию серотонина при передаче нервных импульсов. Когда количество медиатора в нейронах становится недостаточным, у больных развивается депрессивный синдром.

Наркомания — бич современной жизни. Наркотические средства являются еще одной причиной серотониновой интоксикации. Наркотики увеличивают задержку медиатора в синаптической щели, способствуют его скоплению в межмембранном пространстве и стимулируют серотониновые рецепторы.

Этиопатогенетические факторы синдрома серотониновой интоксикации:

  • недопустимая комбинация фармакологических препаратов,
  • резкая замена одного антидепрессанта на другой,
  • употребление спиртных напитков во время лечения антидепрессантами,
  • передозировка антидепрессантов и выраженная лекарственная интоксикация.

С антидепрессантами запрещено употреблять опиоидные анальгетики, антибактериальные средства, противокашлевые лекарства, противорвотные препараты, нейролептики, противосудорожные медикаменты, тиреоидные гормоны, препараты для снижения массы тела, литийсодержащие средства, противопаркинсонические лекарства.

Антидепрессанты по частоте назначения и использования в медицинской практике среди всех психотропных лекарств в мире занимают второе место после транквилизаторов, что обусловлено большой распространенностью депрессий и субдепрессий у населения во всех развитых странах.

Несмотря на сравнительно обширный арсенал антидепрессантов, они, к сожалению, не отвечают современным требованиям в аспекте их эффективности и особенно безопасности в условиях клинического применения. Именно эти принципы фармакотерапии обеспечивают главный критерий использования лекарств — «польза — вред», что особенно важно с точки зрения государственных гарантий получения населением безопасных (прежде всего в токсикологическом отношении), эффективных и доступных лекарственных средств.

Знания и оценка профиля безопасности любого препарата, в том числе и корректоров психической сферы человека, являются неотъемлемой частью как доклинических исследований, так и постмаркетингового мониторинга осложнений.

При этом оценка врачом риска возникновения токсических проявлений при применении психотропных лекарств предусматривает наличие систематизированных знаний токсикодинамики и кинетики препаратов. К сожалению, знаниям лекарственной токсикологии со стороны практикующих врачей не всегда уделяется должное внимание.

В связи с этим целью настоящей статьи является краткое изложение современных представлений о токсикодинамике, в том числе о механизмах токсического действия и токсикокинетики антидепрессантов различного химического строения.

Известно, что отравления антидепрессантами протекают крайне тяжело и в ряде случаев могут привести к смертельным исходам. Наибольшей токсичностью обладают трициклические антидепрессанты (ТЦА) и классические ингибиторы моноаминоксидазы (МАО).

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты имеют очень малую широту терапевтического действия, т.е. терапевтические дозы очень близки к токсическим. Они вызывают отравления при однократном приеме более 1 г (летальность при приеме более 1 г превышает 20 %). Из-за различной токсичности антидепрессантов их введение в дозах от 10 до 20 мг/кг представляет риск возникновения отравления от легкой до тяжелой степени.

Поэтому в центрах токсикологии, реанимации и интенсивной терапии, неотложной помощи следует подвергать мониторингу пациентов (особенно детей), получивших дозу, превышающую таковую высшую терапевтическую, которую следует рассматривать как токсическую дозу. Для всех ТЦА, за исключением дезипрамина, нортриптилина и тримипрамина, эта доза составляет > 5 мг/кг; для дезипрамина, нортриптилина, тримипрамина — > 2,5 мг/кг.

В основе токсикодинамики ТЦА лежат нейротоксичность и кардиотоксичность — поражения периферической и центральной нервной системы (ЦНС) и сердца. В связи с этим клинические проявления передозировки ТЦА можно систематизировать в соответствии с их влиянием на вегетативную нервную систему (антихолинергическое, адреноблокирующее действие), сердечно-сосудистую систему и ЦНС.

Нарушения функции ЦНС развиваются в результате блокады центральных холинорецепторов и проявляются психомоторным возбуждением, атропиноподобными галлюцинациями, делирием, психовегетативными и вестибулярными расстройствами («рушатся» стены, «переворачивается» кровать), метаморфопсиями (нарушением схемы тела), миоклонией, резким снижением температуры тела. Затем нарастают процессы оглушения с последующим развитием сопора и комы с угнетением дыхания.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы под действием ТЦА проявляется нарушением проводимости и развитием аритмий (синусовой тахикардии, переходящей в трепетание и мерцание предсердий, желудочковой тахикардии или фибрилляции). Гипертензия, возникающая в первые 8 часов отравления, сменяется гипотензией (через 9—12 часов после развития отравления) по типу ортостатической гипотонии, которая также является одной из основных причин смерти.

При отравлении антидепрессантами на электрокардиограмме отмечаются синусовая тахикардия, увеличение интервала РR, QT и комплекса QRS, а также блоки проведения различного уровня и различной степени. Основные проявления токсического действия на миокард выражены на протяжении первых 12 часов, но могут развиваться в течение первых 6 суток после отравления.

Для передозировки ТЦА характерным является развитие адренергического синдрома, что приводит к повышению артериального давления (АД). Альфа-адреноблокирующее действие более выражено у препаратов с четвертичным атомом азота (амитриптилин, доксепин, тримипрамин) по сравнению с соединениями, содержащими вторичный атом азота (дезипрамин, нортриптилин).

Мембранодепрессивные (хининоподобные) свойства ТЦА усугубляют имеющееся угнетение автоматизма, возбудимости и сократимости миокарда, что способствует развитию сердечных блокад и аритмий. Сочетание хининоподобного и адреноблокирующего эффектов усугубляет также ортостатическую гипотонию.

Опасным при передозировке ТЦА является сочетание антихолинергического и судорожного синдромов. Такое сочетание приводит к нарушению терморегуляции и является основой для развития гипертермии, приводящей к повреждению мозга, рабдомиолизу, почечной недостаточности и смерти. Смерть при передозировании ТЦА может наступать в течение 24 ч после приема препарата.

Механизм токсического действия ТЦА обусловлен их антихолинергическими и антигистаминными свойствами, чрезмерной блокадой обратного захвата нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина и дофамина), прямой альфа-адренергической блокадой и блокадой мембранных каналов натрия с последующей деполяризацией мембраны, что оказывает хинидиноподобное действие на миокард.

Токсикокинетика ТЦА характеризуется быстрой абсорбцией препарата из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Максимум концентрации в сыворотке регистрируется через 2—8 ч после приема терапевтических доз, но при передозировании, вследствие антихолинергического действия, возможно замедление опорожнения желудка и скорости всасывания.

Тем не менее признаки интоксикации ТЦА возникают, как правило, быстро, и в большинстве случаев летальность наступает в течение считанных часов. Всосавшийся препарат подвергается печеночному метаболизму первого прохождения, но при приеме высоких доз возможно насыщение.

Это обстоятельство, а также энтеропеченочная рециркуляция увеличивают биодоступность, которая для амитриптилина составляет 30—60 %, дезипрамина — 33—51 %, доксепина — 13—45 %, имипрамина — 22—77 %, нортриптилина — 46—70 %. ТЦА обладают высокой способностью связываться с белками плазмы (амитриптилин — 95 %, дезипрамин — 92 %, имипрамин — 85 %, нортриптилин — 93 %), имеют большой объем распределения (от 10 до 20 л/кг).

Для некоторых тканей концентрация в 10—100 раз превышает таковую в крови. Это обусловливает увеличение периода полувыведения, который в основном превышает 24 ч, а для амитриптилина составляет 31—46 ч.

Антидепрессанты преимущественно накапливаются в ткани мозга, печени и миокарда. Продукты метаболизма ТЦА в печени обладают фармакологической активностью, подвергаются конъюгации и выделяются почками. Действие активных метаболитов обусловливает токсичность ТЦА через 12—24 ч после его передозирования.

Ацидификация мочи усиливает выведение амитриптилина в 1000 раз, однако это количество препарата составляет всего 5 % от принятой дозы. Дезипрамин, доксепин, имипрамин и нортриптилин выводятся почками в неизмененном виде.

К факторам риска возникновения отравлений ТЦА относятся: пожилой возраст, патология сердечной деятельности, генетический полиморфизм цитохрома P450-2D6, который обусловливает медленное гидроксилирование (дезипрамин). Однако для оценки риска возникновения аритмий или сердечного приступа в случае передозирования ТЦА исследование концентрации препарата в крови не используется.

Назначение препаратов, нарушающих проводимость и обладающих мембраностабилизирующим действием (хинидин, новокаинамид, аймалин, верапамил, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы), противопоказано при отравлении антидепрессантами (усиление кардиотоксических эффектов).

Комбинация ТЦА и ингибиторов МАО может инициировать лихорадку, сокращение мышц, гипотензию, метаболический ацидоз и сердечно-сосудистую недостаточность.

При сочетании антидепрессантов с нейролептиками, транквилизаторами происходит усиление седативного эффекта препаратов и их депримирующего влияния на ЦНС. Одновременное применение ТЦА с нейролептиками, противо-паркинсоническими препаратами (центральных холиноблокаторов) потенцирует центральные и периферические холиноблокирующие эффекты, что создает возможность развития делирия. Усиление угнетающего действия на ЦНС и седативного эффекта ТЦА наблюдается также при их комбинации с бета-адреноблокаторами.

Оральные контрацептивы, эстрогенные препараты, противовоспалительные средства (салицилаты, амидопирин, фенилбутазон), изониазид, вальпроат натрия угнетают биотрансформацию антидепрессантов, повышают концентрацию в крови и усиливают их основное действие и побочные эффекты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина способны замедлять метаболизм трициклических антидепрессантов. Описаны случаи возникновения острого психоза при сочетании амитриптилина с фуразолидоном.

Ингибиторы моноаминоксидазы

В настоящее время неселективные ингибиторы МАО используют редко, что связано с их высокой токсичностью. Более новые средства этого класса, избирательные ингибиторы МАО-А, применяются шире, так как вызывают значительно меньше побочных эффектов, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Они совместимы со многими лекарствами, с которыми несовместимы неизбирательные ингибиторы МАО.

Отравления ингибиторами MAO подразделяются на следующие типы:

Фактическое отравление в результате передозировки (встречается редко). Симптомы преднамеренной передозировки могут проявляться через 32 ч после приема препарата, но в основном наблюдаются в течение 24 ч.

Взаимодействие препарата с продуктами питания, тираминовая реакция (или реакция на сыр). Она развивается довольно быстро и проявляется в течение 15—90 мин после приема. Большинство симптомов исчезают через 6 ч. Летальные исходы могут наступать в результате осложнений на фоне гипертонического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Взаимодействие с препаратами, вызывающими высвобождение катехоламинов, может быть опасным для жизни у лиц, которые также принимают ингибиторы МАО.

Симптомы и проявления интоксикации для всех трех указанных типов одинаковы и обусловлены избытком катехоламиновых нейромедиаторов. Острое отравление ингибиторами МАО протекает по типу острого адренергического криза.

Клиническую картину интоксикации ингибиторами МАО условно можно разделить на 4 фазы.

  1. Фаза 1 (асимптоматический период) длится 12—24 ч.
  2. Для симпатомиметической 2-й фазы характерными являются головная боль, возбуждение, расширение зрачков, тахикардия, сонливость, гиперрефлексия, приливы и тошнота. Симптомы могут усугубляться вплоть до комы, мышечной ригидности, гиперпирексии, гипотензии, приступа эпилепсии и угнетения сердечной деятельности.
  3. В 3-й фазе наблюдается острая сердечно-сосудистая недостаточность и коллапс, нарушения со стороны ЦНС.
  4. В последней, 4-й фазе имеют место вторичные осложнения, включающие почечную недостаточность, отек легких и асистолию.

Со стороны органов и систем регистрируются следующие токсические реакции:

  • центральная и периферическая нервная система: головная боль, головокружение, напряжение мускулатуры шеи, боли в затылке, бессонница, светобоязнь, отсутствует восприятие красного и зеленого цветов, тошнота, рвота, запоры, нарушения мочеиспускания, парестезии, мышечная слабость, затрудненность движений, тревожное возбуждение, неистовая двигательная активность со стонами и гримасничаньем, невнятная речь, гиперрефлексия, периферическая нейропатия, галлюцинации, злокачественная гипертермия, тризм, тонико-клонические судороги (вначале кратковременные, по 1—2 мин, затем переходят в приступообразные с последующим развитием комы), опистотонус;
  • сердечно-сосудистая система: тахикардия, желудочковые тахиаритмии, экстрасистолии, гипертонический криз, осложняющийся геморрагическим инсультом или инфарктом миокарда; сердечная недостаточность;
  • дыхательная система: острый отек легких;
  • печень: у лиц с медленным ацетилированием ингибиторов МАО в печени возможно развитие острой печеночной недостаточности;
  • метаболические нарушения: развитие метаболического ацидоза.

Наиболее тяжелые отравления развиваются при одновременном применении ТЦА и ингибиторов МАО. Для таких отравлений характерны резкое возбуждение, гипертермические реакции, обильное потоотделение, делирий, судороги, ригидность мышц, кома. Предвестником летального исхода при данном виде отравления является резкое снижение АД, которое приводит к смерти через 6 часов. Смерть наступает на фоне сердечной и дыхательной недостаточности.

Механизм токсического действия ингибиторов МАО связан с ингибированием моноаминоксидазы, ответственной за разрушение моноаминовых нейромедиаторов (норадреналина, адреналина, допамина и серотонина), что приводит к их накоплению.

Ингибиторы МАО не влияют на образование МАО, и фермент регенерирует в течение многих недель. В высоких дозах ингибиторы МАО ингибируют и другие ферменты, что может вызывать ряд токсических эффектов.

Острый адренергический криз обусловлен ингибированием моноаминооксидаз, расщепляющих моноамины и тирамин, превращающийся при условии блокады МАО в норадреналин и поступающий в организм с тирамин-содержащими продуктами питания. В результате развивается гиперстимуляция адренорецепторов большим количеством долгоживущих моноаминов и, как результат, гипертензивный синдром.

Поскольку МАО локализована во многих органах, то отравление препаратами этой группы часто сопровождается развитием ишемических повреждений, таких как некрозы печени, инфаркты миокарда и плаценты. В результате накопления дофамина наблюдаются бред, галлюцинации и другие психические нарушения. Развитие маниакальных состояний является следствием блокады обратного захвата серотонина и возбуждения центральных серотониновых рецепторов.

Токсикокинетика ингибиторов МАО характеризуется тем, что они быстро и полностью всасываются из ЖКТ, пик концентрации в плазме крови достигается через 2—3 ч после приема. Им свойственны большой объем распределения (1—5 л/кг) и высокая степень связывания с белками.

Препараты метаболизируются в печени путем окисления и ацетилирования. Неактивные метаболиты выводятся из организма почками. Период полувыведения препаратов колеблется в пределах от 15 мин до 3,5 ч.

К факторам, повышающим токсичность ингибиторов МАО, относится одновременное их назначение с антидепрессантами других групп, антигипертензивными, противоаритмическими препаратами, так как это может привести к летальному исходу в результате развития серотонинового синдрома.

Серотониновый синдром, как правило, возникает при одновременном назначении ингибиторов МАО с другими серотонинергическими средствами, а также развивается после передозировки или использования в терапевтических дозах препаратов, повышающих активность серотонина в мозге. Чаще всего серотониновый синдром вызывает одновременное применение ингибиторов МАО с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, кломипрамином и триптофаном.

Большинство лекарственных средств из группы неселективных ингибиторов МАО не сочетаются с некоторыми препаратами из-за инактивирования ряда ферментов печени, а также пищевыми продуктами, что требует соблюдения специальной диеты для предупреждения развития тираминового (сырного) синдрома, характеризующегося стойкой артериальной гипертензией.

Развитие «сырного» синдрома связано с нарушением дезаминирования аминокислоты тирамина, основного пищевого амина, содержащегося в некоторых пищевых продуктах (сыр, кофе, бобовые, копчености, шоколад, красные вина и др.). Тирамин не проходит через гематоэнцефалический барьер, что обусловливает периферические эффекты «сырной» реакции, характеризующейся повышением АД и токсическими эффектами тирамина на паренхиматозные органы (печень, почки).

Ингибиторы МАО способны инактивировать пиридоксин-зависимые ферментные системы (пиридоксин фосфокиназу, ДОФА-декарбоксилазу, глутаматдекарбоксилазу) и тем самым провоцировать развитие судорожного синдрома.

Повышенная опасность интоксикации возникает при патологии сердечно-сосудистой системы, ЦНС (эпилепсия, острые геморрагические инсульты, атеросклероз, депрессия, алкоголизм), печени, почек, сахарном диабете. Интоксикация редко наблюдается при применении новых ингибиторов МАО и ингибиторов обратного захвата серотонина, если эти средства применяются раздельно.

Сочетание ингибиторов МАО с наркотическими анальгетиками, анестетиками, барбитуратами может вызывать гипотонию, токсические явления, коматозные состояния, угнетение дыхания, гипертермию, судороги.

При сочетанном применении карбамазепина и ингибиторов МАО возможно появление токсических эффектов. Усиление нежелательных эффектов ингибиторов МАО может спровоцировать также применение их совместно с гормональными препаратами щитовидной железы и анорексигенными средствами (фепранон и дезопимон).

Таким образом, средства фармакотерапии депрессивных и субдепрессивных состояний из групп ТЦА и ингибиторов МАО представляют потенциальную и реальную опасность возникновения и развития острых отравлений. Токсикодинамика этих групп антидепрессантов характеризуется многовекторностью эффектов, что требует проведения соответствующих мер, направленных на предупреждение их реализации.

Профилактические меры

При начале лечения препаратами, влияющими на серотониновый процесс, необходим постоянный контроль со стороны лечащего врача. При возникновении каких-либо негативных последствий, препарат немедленно отменяется.

Зная о возможном риске, все средства из группы антидепрессантов назначаются с особой осторожностью.

Промежуток между приемами лекарства или назначением новых видов медикаментов, должен составлять не меньше двух недель. Исключением может стать препарат Флуоксетин, так как время отмывки с его использованием длится 5-6 недель, а для пожилых пациентов он составляет 8 недель.

Как развивается серотониновый синдром?

Серотонин – вещество, относящееся к гормонам и играющее в организме роль нейромедиатора. Повышенный уровень серотонина наблюдается у человека в состоянии эйфории, пониженный – в состоянии депрессии. В последнем случае проявляется явная причинно-следственная связь: нехватка серотонина ведет к депрессивным состояниям.

В основе серотонинового синдрома лежит нарушение в серотонинергической системе – колебания уровня серотонина при передаче импульсов через нервные клетки. Первым звеном в механизме развития недуга становится синаптическая щель (пространство между мембранами нейронов). Серотонин начинает поступать в это пространство в избыточном количестве. Происходит перевозбуждение серотониновых рецепторов.

В итоге концентрация вещества, называемого «гормоном счастья», приводит к обратной реакции. У больного развивается патологическое состояние с нарушениями психики, нервными, мышечными и другими расстройствами. Все это угрожает его жизни.

Откуда может взяться избыток серотонина?

  1. Меперидин – фенелзин.
  2. Моклобемид – СИОЗС.
  3. Фенелзин – меперидин.
  4. Фенелзин – СИОЗС.
  5. Транилципрамин – имипрамин.
  6. Пароксетин – буспиран.
  7. Линезолид – циталопрам.

Следует знать и помнить список медикаментов, которые нельзя употреблять одновременно с антидепрессантами. К таким лекарственным средствам относятся:

  • Обезболивающие препараты группы опиоидов;
  • антибактериальные препараты;
  • многие лекарства от кашля;
  • противорвотные препараты;
  • медикаменты, относящиеся к группе нейролептиков;
  • противосудорожные средства;
  • тиреоидные гормоны, улучшающие состояние щитовидной железы;
  • препараты для похудения;
  • лекарства против болезни Паркинсона;
  • все препараты, содержащие литий.

Степени тяжести серотонинового синдрома

Синдром может протекать с различной степенью тяжести.

При легкой степени серотонинового синдрома симптоматика не всегда заметна. Больной чувствует себя хуже, чем обычно, у него дрожат руки, учащается пульс. Наблюдается обезвоживание, гипергидроз.

Средняя степень характеризуется повышенным давлением, нередко с тахикардией. Может возникнуть двигательное и эмоциональное возбуждение, температура тела повышается до 40 градусов.

При тяжелой степени явно выражены все симптомы первых двух степеней. Температура зашкаливает под 42 градуса, сердцебиение еще более учащается. Состояние больного стремительно ухудшается. Если экстренно не принять меры по его спасению, человек впадает в кому и умирает.

Серотонин — биологически активное вещество, заставляющее слаженно работать нервную систему. Активизируя одну нервную клетку, нейромедиатор проникает в межмембранное пространство и присоединяется к другой. Так происходит последовательная стимуляция всей нервной системы, обеспечивающая ее функциональную целостность. При данной патологии «гормон счастья» вырабатывается в избыточном количестве.

Нейроны ствола мозга отвечают за работу мышц глаза и века, жевательной мускулатуры, рефлексы глотания и чихания, осязание, слух и обоняние, пищеварение, сон, либидо, болевую чувствительность, эмоциональный фон. При чрезмерном биосинтезе серотонина развивается данный синдром. У больных возникает бессонница, нарушаются функции внутренних органов и сила мышечных сокращений.

Прием серотонинергических препаратов стимулирует биосинтез нейромедиатора, нарушает его обратный захват, активизирует серотониновые рецепторы, блокирует ферменты, расщепляющие серотонин. Избыток этого вещества в синаптической щели приводит к развитию синдрома. Срыв всех процессов, регулируемых серотонином, проявляется характерными клиническими симптомами.

Счастье для всего организма, и пусть никто не уйдет

Молекулы 5-НТ находятся в организме повсюду:

  • центральная нервная система;
  • мышечная система;
  • надпочечники;
  • кровь;
  • иммунная система.

95% гормона вырабатывает слизистая оболочка кишечника, только 5% — эпифиз (другое название этой железы внутренней секреции – шишковидное тело). Известна тесная связь между серотонином и тромбоцитами. Эти форменные элементы крови не принимают непосредственного участия в секреции гормона. Они способны его накапливать и при необходимости выделять.

Серотонин – это гормон счастья, факт бесспорный, но само вещество очень капризное. Нужная концентрация 5-НТ достигается только при условии одновременного действия сразу нескольких факторов:

  • достаточное количество триптофана (из этой аминокислоты образуется гормон);
  • нужное количество белковой пищи в рационе (только 1% триптофана, который получил организм с пищей, превращается в серотонин);
  • большое количество света, двигательная активность, полноценный сон – эти факторы также способствуютвыработке серотонина.

Симптоматика

Первые клинические проявления синдрома неспецифичны. У больных появляются признаки диспепсии и ускоренной моторики пищеварительного тракта:

  1. тошнота,
  2. рвота,
  3. отсутствие аппетита,
  4. отрыжка,
  5. метеоризм,
  6. диарея,
  7. боль в животе.

Затем присоединяются симптомы интоксикации:

  • стойкий субфебрилитет,
  • озноб,
  • дискоординация движений,
  • головная боль,
  • слабость,
  • упадок сил,
  • вялость или повышенная возбудимость.

К вегетативным признакам патологии относятся:

  1. мидриаз,
  2. слезотечение,
  3. увеличение частоты дыхания,
  4. гипергидроз,
  5. сухость во рту.

Со стороны сердца и сосудов отмечаются также незначительные изменения в виде тахикардии и гипертонии. На начальной стадии сложно заподозрить серотониновый синдром.

По мере развития патологии состояние больных начинает стремительно ухудшаться. На более поздних стадиях появляются специфические признаки серотонинового синдрома — психические и нервно-мышечные нарушения:

  • навязчивые идеи,
  • панические атаки,
  • несвязанность речи,
  • скачки температуры,
  • профузный пот,
  • нарушение ориентации в пространстве и во времени,
  • отсутствие фокусировки взгляда,
  • галлюцинации,
  • бред,
  • помрачение сознания,
  • гиперактивность,
  • гиперрефлексия,
  • мышечная ригидность,
  • онемение конечностей,
  • судороги,
  • нистагм,
  • атаксия – шаткость походки,
  • эпиприпадки,
  • тремор,
  • повышенный тонус мышц.

Рисунок: симптомы серотонинового синдрома выраженной стадии

Больные испытывают тревогу, панику, страх или сильную радость, эйфорию. Их беспокойство и эмоциональное перевозбуждение приводит к неусидчивости, повышенной двигательной активности и бесконтрольному желанию что-то делать. Больные «мечутся», много говорят, не находят себе места.

Клиническая картина серотониновой интоксикации редко проявляется одними и теми же признаками. Составляющие ее симптомы редко повторяются у разных больных.

В зависимости от тяжести патологии выделяют три формы синдрома:

  • Легкая форма патологии проявляется незначительной тахикардией, потливостью, тремором конечностей, расширением зрачков, повышением сухожильных рефлексов. На этой стадии больные практически никогда не обращаются к врачу, поскольку воспринимают такую симптоматику, как следствие стресса.
  • Средняя форма характеризуется тахикардией, гипертонией, нарушением стула, лихорадкой, нистагмом, психомоторным возбуждением, гиперрефлексией.
  • Тяжелая форма отличается гипертермией, мышечным гипертонусом, галлюцинозом, бредом, нарушением сознания. Больные часто впадают в кому и могут погибнуть от полиорганной недостаточности, в основе которой лежит ДВС-синдром, распад мышц, метаболический ацидоз.

Клинические признаки синдрома развиваются очень быстро – в течение суток или нескольких часов. Их выраженность зависит от степени тяжести патологии. Если антидепрессант был принят однократно и в небольшой дозе, возникает лишь психоэмоциональное и психомоторное возбуждение. Многие специалисты рассматривают такую симптоматику, как проявление психического заболевания и настоятельно рекомендуют продолжить лечение. Это приводит к прогрессированию синдрома, помрачению сознания и развитию галлюциноза.

Подобные симптомы патологии — повод для обращения за помощью к специалисту. Только медицинское вмешательство сможет восстановить нормальное состояние человека.

TR | UK | KK | BE | EN |
тираминовый синдром жильбера, тираминовый синдром дауна
Тираминовый («сырный») синдром — развитие гипертензивных кризов и других осложнений при одновременном применении антидепрессантов группы ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчёности и др.), а также с лекарствами тираминоподобной структуры. Гипертензивные кризы при тираминовом синдроме могут сопровождаться повышением температуры, есть риск развития инфаркта миокарда или инсульта. Первым угрожающим симптомом тираминового синдрома является головная боль — сильная, обычно пульсирующая; боли могут быть настолько сильными, что напоминают ощущение ударов молота. Симптоматика кризов также может включать в себя сильную боль в сердце, обильное потоотделение, мидриаз, нервно-мышечную возбудимость, нарушения сердечного ритма, тошноту, головокружение, рвоту. Голова и лицо могут стать багровыми, отёчными.

Как правило, тираминовый синдром развивается быстро и проявляется в течение 15—90 мин после приёма; чаще всего большинство симптомов исчезает через 6 часов. Летальные исходы возможны в результате осложнений на фоне гипертонического криза и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Механизм развития

Моноаминоксидаза (МАО) — один из основных ферментов, участвующих в метаболической деградации катехоламинов и индоламинов. Изоформа МАО-А преимущественно метаболизирует норадреналин и серотонин; другая изоформа — МАО-Б — преимущественно дофамин, фенилэтиламин и бензиламин. Антидепрессанты группы ингибиторов МАО (фенелзин, транилципромин, селегилин и др.) тормозят активность моноаминоксидазы, что приводит к увеличению биодоступности моноаминов и усилению их действия.

В норме МАО осуществляет метаболическую деградацию тирамина, который не только образуется эндогенно, но и может поступать в организм с пищевыми продуктами и обычно разрушается МАО-А в стенке кишечника и в печени. Когда пациент, принимающий антидепрессанты группы ИМАО, получает пищу, содержащую вазоактивные амины, они не распадаются, а, напротив, попадают в кровоток и воздействуют на симпатические нервные окончания, что провоцирует выброс эндогенных катехоламинов и может приводить к тяжёлым гипертоническим кризам с признаками симпатической гиперактивности. В первую очередь это касается содержащегося в пище тирамина, однако другие вазоактивные амины — фенилэтиламин, дофамин и т. п. — также могут влиять на возникновение кризов.

Меры предупреждения

При приёме неселективных необратимых ингибиторов МАО (фенелзин, ипрониазид, ниаламид, изокарбоксазид), а также транилципромина необходимо исключить из рациона следующие продукты:

  • Молочные продукты
    • Все сыры, кроме свежего домашнего сыра (творога), особенно острые и выдержанные
    • Молоко, сливки
    • Кефир
    • Сметана
  • Мясо
    • Куриная печень, куриный паштет
    • Говяжья и свиная печень
    • Жареная домашняя птица или дичь
    • Мясные бульоны
    • Колбаса для длительного хранения, сардельки
    • Ветчина, салями
    • Другие копчёные мясопродукты (заготовленные без использования заморозки)
  • Рыба и морепродукты
    • Икра
    • Копчёная (заготовленная без использования заморозки) и маринованная рыба
    • Сельдь (сушёная либо солёная)
    • Вяленая рыба, паштет из креветок
  • Устрицы
  • Овощи
    • Бобовые, в частности горох, фасоль, соевый сок
    • Квашеная капуста
    • Красная свёкла
  • Фрукты
    • Бананы, авокадо, маслины, финики
    • Перезрелые фрукты
    • Консервированный инжир, изюм
  • Прочие продукты
    • Грибы
    • Дрожжи, дрожжевые экстракты (выпечка, содержащая дрожжи, например хлеб, разрешается)
    • Мороженое с сиропом
    • Все виды печенья
  • Напитки
    • Красное вино и некоторые другие вина
    • Пиво, содержащее дрожжи (неочищенное)

Продукты и напитки, которые могут употребляться только в умеренном количестве:

  • Шоколад
  • Кофе
  • Пиво
  • Вино

Пациентам необходимо дать рекомендации употреблять в пищу только свежие продукты (в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов). Употребления любых продуктов, если они испорчены, покрыты плесенью, прогоркли или же срок хранения их истёк, следует избегать.

При обращении пациента к врачу любой специализации врач должен быть проинформирован о том, что пациент принимает ИМАО. Эта мера предосторожности особенно важна, если требуется назначение других лекарств либо предстоят стоматологические процедуры или операция.

Необходимо также избегать использования следующих средств:

  • Трициклические антидепрессанты.
  • Обезболивающие препараты, продаваемые без рецепта, кроме чистого аспирина, ацетаминофена и ибупрофена.
  • Наркотические анальгетики.
  • Лекарства от простуды и аллергии, кроме чистого хлорфенирамина или бромфенирамина (все антибиотики безопасны).
  • Препараты и ингаляторы, облегчающие носовое дыхание.
  • Противокашлевые средства, кроме чистого настоя гуайфенезина и противокашлевых капель на глицерине.
  • Диетические таблетки.
  • Пероральные гипогликемические средства.
  • Адреналин.
  • Леводопа.
  • Дофамин.
  • Антигипертензивные средства, такие как метилдофа и гуанетидин.
  • Местные анестетики с адреналином (местные анестетики без адреналина разрешены)
  • Стимуляторы, в том числе кокаин, риталин, амфетамины.
  • Алкоголь.
  • Барбитураты.

Пациент должен быть извещён о необходимости немедленно обращаться к врачу в случае повышения давления, сильной головной боли, тошноты, рвоты, боли в груди или других неожиданных симптомов.

Опасность взаимодействия сохраняется в течение двух недель после окончания приёма неселективных необратимых ИМАО, так как после прекращения их приёма уровень МАО возвращается к норме не сразу. Поэтому отменять диетические и медикаментозные ограничения следует не менее чем спустя 2 недели после прекращения приёма неселективных необратимых ИМАО (а вводить эти ограничения — за день до начала их приёма).

Обратимые ингибиторы МАО, в отличие от своих предшественников (необратимых ИМАО), ингибируют фермент на короткое время и обычно не вызывают тираминовых побочных реакций. Риск лекарственных взаимодействий и прессорных эффектов при приёме обратимого селективного ингибитора МАО-А моклобемида значительно ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее пациентам (особенно больным гипертонией) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков (эфедрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин). Особенно значимы ограничения в диете при приёме высоких доз обратимых ИМАО: так, при применении моклобемида в дозах свыше 900 мг/сут риск взаимодействия с тирамином является клинически значимым.

Селективный ИМАО типа В селегилин используется в первую очередь для лечения болезни Паркинсона (в низких дозах — менее 10 мг в сутки), при этом диета с исключением продуктов, содержащих тирамин, не требуется. При болезни Паркинсона он используется в качестве дополнительной терапии в низких дозах (<10 мг в сутки). Антидепрессивный эффект селегилин оказывает в высоких дозах (например, 30 мг в сутки), однако в таких дозах он становится неселективным ингибитором МАО, поэтому соответствующие ограничения в диете должны соблюдаться.

См. также

  • Серотониновый синдром

Примечания

тираминовый синдром дауна, тираминовый синдром жильбера, тираминовый синдром патау, тираминовый синдром туретта

Тираминовый синдром Информацию О

Диагностика

Диагностика серотонинового синдрома основывается на данных регулярного мониторинга за больным. Повышая дозировку антидепрессантов, необходимо следить за общим состоянием пациента, обращая особое внимание на двигательную активность, характер стула, эмоции. При одновременном появлении нескольких симптомов патологии ставят окончательный диагноз.

Специалистам необходимо собрать анамнестические данные и сведения обо всех медикаментозных препаратах, которые принимал пациент до появления характерных симптомов.

Каких-либо специфических диагностических методик не существует. При серотониновом синдроме изменения в гемограмме и биохимическим исследовании крови отсутствуют. Специфическая лабораторная и инструментальная диагностика не проводятся. Результаты анализов у таких больных в пределах нормы. С помощью них можно выявить осложнения и последствия патологии — ДВС-синдром, миоглобинурия, мультиорганная недостаточность, рабдомиолиз.

Лечение

Чтобы избавиться от серотонинового синдрома, следует прекратить прием любых медикаментов, которые способствуют гиперпродукции нейромедиатора. Полная отмена антидепрессантов заметно облегчает симптомы патологии. Спустя сутки после последнего приема таблетки не остается ни одного признака синдрома. Так происходит только на начальных стадиях заболевания.

Специфической этиотропной и патогенетической терапии синдрома не существует. Всем больным проводится симптоматическое лечение, поддерживающее общее состояние больных на оптимальном уровне.

  1. Антисеротониновой активностью обладают «Метисергид» и «Ципрогептадин». Каждый из них в той или иной степени оказывает терапевтическое воздействие на патологические процессы в организме больного.
  2. Жаропонижающие средства с выраженным обезболивающим действием – «Парацетамол», «Нурофен», «Ибуклин».
  3. Для снятия мышечного перенапряжения и борьбы с ригидностью мышц применяют «Лоразепам» или «Сибазон», которые нормализуют сон и эмоциональное состояние больных. Бензодиазепины снимают психическое возбуждение и используются для лечения эпилептических приступов.
  4. Нормализация артериального давления с помощью «Адреналина» или «Норадреналина».
  5. Противоаритмические средства – «Верапамил», «Дилтиазем», «Амиодарон».
  6. С целью дезинтоксикации и элиминации уже принятого лекарства делают промывание желудка и назначают энтеросорбенты – «Активированный уголь», «Полисорб», «Энтерол».
  7. Инфузионная терапия проводится с целью восстановления объема циркулирующей крови. Потеря жидкости у больных связана с гипергидрозом, рвотой, поносом. Обезвоживание способствует развитию дисфункции почек и печени на фоне распада мышц. Больным внутривенно капельно вводят коллоидные и кристаллоидные растворы.

Серотониновый синдром – результат необдуманного использования и бесконтрольного приема серотонинергических препаратов, в особенности их комбинаций. Развивается синдром довольно редко, но это не уменьшает его смертельной опасности. Своевременная отмена препаратов и адекватная симптоматическая терапия позволяют полностью восстановиться больным. В противном случае заболевание может закончиться плачевно. Специалисты-медики запрещают самостоятельно выбирать лекарственные препараты, заменять их аналогами и рисковать жизнью.

Профилактика

Основа профилактики серотонинового синдрома — ограниченное и правильное применение антидепрессантов.

  • Принимать антидепрессанты можно только по назначению врача.
  • Между лечебными курсами необходимо выдержать паузу от 2 до 6 недель.
  • Чтобы предотвратить развитие патологии, следует проводить монотерапию антидепрессантами.

Соблюдение перечисленных выше правил сводит риск развития синдрома к минимуму.

Рекомендации по профилактике

Чтобы избежать развития патологии, необходимо соблюдать следующие правила:

  1. Принимать антидепрессанты нужно только с разрешения специалиста. Лечением депрессивных расстройств занимается врач. Нельзя самостоятельно заменять один препарат на другой. Между курсами лечения нужно делать перерыв.
  2. Чтобы избежать развития синдрома, рекомендуется проводить лечение одним препаратом (монотерапия).

Прогноз

У пациента есть два пути выхода из создавшейся ситуации:

  • благоприятный, если он вовремя обратился за помощью и получил лечение согласно правильно поставленному диагнозу;
  • неблагоприятный, если упустил драгоценное время или стал жертвой некомпетентного специалиста.

Правильная и своевременная диагностика и лечение делают прогноз синдрома благоприятным. При этом рассматриваемая патология не приводит к устойчивому ухудшению здоровья, а ее клинические проявления бесследно исчезают в течение нескольких суток. Если серотониновый синдром был замечен слишком поздно, прогноз становится неблагоприятным.

Нет Ответов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *